marți, 6 martie 2012

NURSING 06.03.12

ESCARE (ulcer de decubit sau leziune de decubit) reprezinta lezarea profunda si distrugerea tesutului ca rezultat al presiunii intre proeminentele osoase si un plan dur.
Gradul de distrugere poate varia de la un eritem (roseata) pana la ulceratie necrotica care poate sa atinga: muschiul, tendonul pana la os.
Cauze:
Pacientul cu mobilitate deficitara data de  diferite cauze:
-afectiuni cerebro-vasculare care pot produce tetraplegii, paralizii;
-pacientii inconstienti, adinamici, care nu-si pot schimba singuri pozitia
-obezitatea sau starile de subnutritie
-deficit de autoingrijire datorita varstei
Factori favorizanti pentru escare
-presiunea prelungita
-mentinerea mai mult de 2 ore a pacientului in aceeasi pozitie
-uscaciunea pielii
-caldura si transpiratiile abundente
-lenjerie de pat umeda, neabsorbanta, sifonata
-existenta resturilor alimentare sau a tampoanelor, compreselor pe lenjeria de pat
-lipsa de igiena a tegumentelor si mucoaselor
Zonele expuse escarelor:
-in decubit dorsal: regiunea occipitala, omoplatii, coatele, regiunea sacro-coccigiana, calcaiele
-in decubit lateral: umar, regiunea deasupra crestei iliace,partea externa a coapselor, patre externa si interna a genunchilor, maleole
-in decubit ventral: nasul, mandibuka, umar, creasta iliaca, genunchii, degetele de la picioare
Evaluarea riscului de escare:
Pentru aprecierea riscului si a nevoii de ingrijire a pacientilor s-a folosti asa numita Scala Norton care evalueaza pacientii predispusi la escare in functie de 5 criterii:
1. Conditia fizica
2. Conditia psihica
3. Activitate
4. Mobilitate
5. Incontinenta
Pentru fiecare dintre criterii se acorda un punctaj de la 1-4. Pacientii considerati cu risc si care necesita interventii preventive sunt cei care au totalizat un punctaj sub 14.
Masuri de prevenire a escarelor:
Reducem presiunea prin:
-schimbarea pozitiei pacientului la maximum 2 ore
-folosirea saltelelor speciale care reduc presiunea dintre suprafata de contact a pacientului cu planul dur (saltele cu apa, aer sau silicon)
-folosirea colacelor
Asigurarea conditiilor optime de confort (patul sa fie comod cu lenjerie curata, bine uscata, cearsaful bine intins)
Asigurarea toaletei pacientului (zilnic se face toaleta generala, toaleta pe regiuni cu spalare cu sapun neutru, clatirea din abundenta a zonei spalate si uscarea ei cu miscari blande iar unde este cazul cu tamponarea zonei pentru stergere). Facem toaleta generala dimineata dar de fiecare data cand e necesar se face o toaleta locala (spalam in cazul pacientilor cu incontinenta de fecale sau de urina etc.) folosim creme hidratante protectoare, masam pacientul pentru activarea circulatiei si putem face miscari active sau pasive cu degetele, intrebam pacientul daca are dureri.
Asigurarea alimentatiei su hidratarea corecta a pacientului in functie de starea generala
Controlarea efectului medicamentelor prescrise. Observam efectele posibile ale anumitor medicamente si comunicam de urgenta medicului orice intervine in starea pacientului  legat de efectul medicamentului.
Educarea pacientului si a apartinatorilor  pentru reducerea riscului de escare.
Educarea pacientului pentru a-si castigadeprinderi de auto-ingrijire
Evaluarea escarelor
Aparitia escarelor este "o palma" data competentei profesionale a asistentelor cat si a echipei de ingrijire. Daca totusi apare distrugerea tesutului vom urmari marimea si gradul fiecarei escare.
ex:- daca zona sacrata dupa cateva ore de compresiune apare o pata rosie ce evolueaza in 24-48 de ore spre flictena, inseamnaca acolo este o leziune cu distrugerea dermului si a epidermului
- la nivelul calcaiului prin lipsa stratului de tesut adipos si datorita faptului ca compresiunea este exercitata pe o suprafata redusa, escara va afecta de la ineput tesuturile pana la os.
Evaluarea dimensiunii escarelor se face prin masurarea suprafetei zonei lezate
Evaluarea volumului tesutului lezat este dificila deoarece adancimea si gradul de lezare al structurilor profunde nu pot fi apreciate decat aproximativ.
Gradul ulceratiei este determinat de gradul de distrugere care poate fi de la rupturi sau fisuri superficiale
Tratarea escarelor
Este aceeasi ca pentru orice plaga in functie de profunzimea plagii respectiv:
-plaga trebuie toaletizata, pansata cu pansamente sterile si absorbante
-tratarea este mult mai greoaie si implica costuri si in unele cazuri chiar interventii chirurgicale, de aceea preventia sau prevenirea escarelor este alternativa cea mai plauzibila. Tratamentul chirurgical il va face medicul chirurg si tratarea respectivei plagi se va face pe o sectie de chirurgie
Proces de ingrijire pentru pacient cu escare
Diagnostice de nursing posibile:
-alterarea tegumentelor si mucoaselor
-dezinteres fata de masurile de igiena
-deficit de autroingrijire
-alterarea  integritatii tesuturilor a pielii
-lipsa autonomiei (la care trebuie sa adopte pozitii fortate de imobilizare la pat; ex: in sectiile de ortopedie tratarea prin extensie a osului obliga adoptarea unei pozitii fortate)
Planificarea ingrijirilor (obiective)
-pacientul sa-si recastige capacitatea de autoingrijire
-sa-si redobandeasca interesul fata de sine si sa promovam educatia pacientului cu privire la igiena si miscari active si pasive
-pacientii care prezinta deja leziuni, sa diminuam leziunea, eritemul pe o perioada mai lunga de timp sa se ajunga chiar la vindecare daca e posibil

Toaleta si ingrijirea ochilor
Pentru prevenirea diverselor afectiuni oculare si indepartarea secretiilor oculare avem nevoie de urmatoarele materiale necesare:
-apa
-sapun
-prosoape
-manusi
-comprese
-tampoane de tifon
Tehnica de lucru
Vom incepe cu spalarea mainilor, imbracarea manusilor apoi spalam ochii de la comisura externa spre cea interna pentru a indeparta secretiile, limpezim si stergem ochi cu prosopul curat sau tampoanele de tifon
SPALATURA OCULARA
Consta in instilarea pe mucoasa conjunctivala de solutie antiseptica izotona in diferite procese inflamatorii ale zonei. Pentru indepartarea secretiilor si a corpilor straini avem nevoie de comprese si tampoane de tifon sterile, manusa chirurgicala, pipeta sterila, tavita renala, solutii antiseptice, izotonuice la temperatura corpului
Pregatire fizica
-pozitia care o adopta pacientul este sezand pe scaun sau decubit dorsal
Pregatre psihica
-explicam procedura pacientului
Tehnica de lucru
Spalarea mainilor, imbracarea manusilor apoi cu policele si indexul mainii stangi folosim 2 tampoane/comprese imbibate in solutie antiseptica si asezate pe pleoape deschidem fanta palpebrala. Picuram 1-3 picaturi in sacul conjunctival ,avand grija ca lichidul sa cada pe conjunctiva si nu pe cornee, picuratorul fiind tinut la cativa cm deasupra ochiului pentru a evita traumatismul ochiului in cazul in care apare miscarea de aparare. Educam pacientul ca dupa picurare sa inchida ochii aproximativ 2 minute  fara a strange in exces pleoapele. Stergem fluidul in exces cu un tampon si daca pacientul are mai multe tipuri de picaturi asteptam cel putin 5 minute intre cele 2 administrari de picaturi oculare
Unguentele oftalmice sunt aplicate in acelasi mod.

Toaleta si ingrijirea muscoasei nazale
Pentru prevenirea infectiilor nazale sau a lezarii muscoasei nazale, leziuni datorate cateterelor, oxigenului  sau sondelor nazo-gastrice si pentru mentinerea permeabilitatii cailor aeriene superioare, folosim urmatoarele materiale:
-comprese si tampoane sterile
-ser fiziologic si apa oxigenata diluata la temperatura corpului
-tavita renala
-manusi chirurgicale
-prosoape curate
Metoda de lucru
Pregatire psihica
Explicam pacientului efectuarea tehnicii
Pregatire fizica
Pozitia culcat/sezand cu capul aplecat usor pe spate si de partea opusa narii pe care o vom toaleta
Tehnica de lucru
Ne spalam pe maini cu apa si sapun imbracam manusile chirurgicale, se curata fiecare fosa nazala cu un tampon imbibat in ser fiziologic. Operatia se repeta de mai multe ori folosind de fiecare data alt tampon.
In cazul pacientilor cu catetere nazale initial se va indeparta cateterul apoi se va face toaleta specifica pentru indepartarea crustelor aderente si aderentelor pe mucoasa nazala dupa care se va reintroduce cateterul alternand  de fiecare data narinele
SPALATURA NAZALA consta in instalarea pe mucoasa nazala a unei solutii antiseptice cu scop terapeutic  explorator sau evacuator al continututlui nazal. Mai avem nevoie in plus de o pipeta sterila cu picurator si flaconul de solutie medicamentoasa
Pregatire fizica si psihica (ca mai sus)
Metoda de lucru
Ne spalam pe maini, imbracam manusi chirurgicale, introducem picuratorul in fosa nazala respectiva fara a atinge mucoasele si picuram 3-5 picaturi sau respectam numarul de picaturi prescrise. In cazul in care facem evacuarea continutului nazal se va tine tavita renala sub barbie iar pacientului ii vom apleca capul inainte si in jos. Spalatura se repeta de cateva ori pentru fiecare nara dupa care se va face toaleta regiunii nazale si peri-orale. Picaturile nazale instilate trebuie sa ajunga pana la faringe.
Incidente
Lichidul poate fi aspirat in caile respiratorii provocand abcese de tusa.
Aplicarea unguentelor pe mucoasa nazala
Pozitia e aceeasi. Unguentul il vom aplica cu ajutorul tampoanelor de vata montate pe port-tampoane de vata subtiri. Unguentul il vom aplica pe suprafata interna a mucoasleor nazale si usuram depunerea lui daca cu policele mainii stangi ridicam putin varful nasului evidentiind astfel orificiul extern al fosei nazale. Asezam tamponul in tavita renala, inchidem nara opusa si invitam pacientul sa inspire usor pentru a ne asigura de patrunderea medicamentrului in etajele superioare ale fosei nazale.
Operatia se poate repeta de 2-3 ori in functie de eficienta tehnicii.

Un comentariu:

  1. paralizii;
    -pacientii inconstienti, adinamici, care nu-si pot schimba singuri pozitia
    -obezitatea sau starile de subnutritie prevenirea escarelor

    RăspundețiȘtergere